-1 Définition
La réanimation se définit comme la prise en charge de patients présentant ou susceptibles de présenter des défaillances viscérales aiguës mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant à la fois l'utilisation de techniques spécifiques, de matériels coûteux et la permanence 24/24 h d'un personnel médical et paramédical, spécifique, compétent et entraîné. Dans l'optique d'une analyse de l'offre de soins et pour préparer une planification mieux adaptée à la réalité des besoins et des pratiques, on peut distinguer trois types de structures
-2 Les structures de réanimation
Elles reçoivent des patients qui présentent une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës, pouvant mettre en jeu le pronostic vital à court terme et ce pour une durée variable mais souvent prolongée, imposant une cohérence du suivi au quotidien.
2-1. Ces structures doivent répondre à des critères précis
Cinq critères ont été énoncés dans la circulaire du 7 février 1989 :
locaux spécialement aménagés, avec un nomre de lits minimal de huit : un maximum de vingt lits ne devrait pas être dépassé, lits de surveillance continue non compris ;
matériel spécialisé
proximité d'un plateau technique important et complet ;
permanence médicale 24/24 h, qualifiée et spécifique, c'est-à-dire ayant en charge uniquement les malades de la structure de réanimation ;
permanence soignante assurée par du personnel expérimenté en nombre suffisant et affecté exclusivement au service ou à l'unité.
Des critères fonctionnels doivent permettre de juger de l'activité des structures
un indice de gravité élevé
une charge en soins élevée
un pourcentage de malades nécessitant une assistance ventilatoire, supérieur à 30 p. 100
un pourcentage de malades nécessitant une assistance ventilatoire de plus de 48 heures, supérieur à 20 p. 100
un coefficient d'occupation compatible avec des possibilités permanentes d'accueil.
2-2. Tous les services de réanimation doivent pouvoir recevoir des patients quelle que soit leur atteinte pathologique : ce sont des entités autonomes avec un médecin réanimateur responsable, qui contribuent à la prise en charge optimale des malades les plus graves, en détresse vitale. Il est habituel de distinguer plusieurs types de structures de réanimation selon que le malade nécessite ou non un acte chirurgical.
2-2-1. Services de réanimation médicale qui prennent en charge au titre de la réanimation l'ensemble des patients relevant des disciplines médicales ; ils peuvent néanmoins comporter une part de patients ayant bénéficié d'une intervention chirurgicale.
2-2-2. Services ou unités de réanimation chirurgicale qui prennent en charge au titre de la réanimation des patients relevant des disciplines chirurgicales. Ils peuvent néanmoins comporter une part de patients qui n'ont pas bénéficié d'intervention chirurgicale. Ces services ou unités doivent être rattachés à un département ou un service d'anesthésie réanimation chirurgicale ou faire l'objet d'une convention avec un service d'anesthésie-réanimation chirurgicale, en vue de l'optimisation des moyens disponibles, notamment dans le cadre de la garde médicale.
2-2-3. Services de réanimation médico-chirurgicale (polyvalente) qui prennent en charge indifféremment des patients issus des disciplines médicales ou chirurgicales.
2-2-4. Services ou unités de réanimation pédiatrique médicale, chirurgicale ou polyvalente, qui reçoivent plus spécifiquement des enfants d'âge compris entre 0 et 15 ans. Les critères doivent être définis par la spécialité. Les services ou unités de réanimation chirurgicale doivent être rattachés à un service d'anesthésie-réanimation chirurgicale.
2-3. En fonction de la taille de l'établissement, des besoins de la population desservie et du recrutement, une ou plusieurs structures de réanimation peuvent coexister dans le même établissement. Le regroupement des unités de réanimation est hautement souhaitable afin d'optimiser les moyens humains et matériels. Si une seule structure existe dans un établissement de soins, elle doit être médico-chirurgicale (polyvalente). Un regroupement sous la forme d'une fédération de services ou d'un département avec les disciplines complémentaires est possible.
2-4. La permanence médicale doit être constante, qualifiée et spécifique. Dans les services ou unités de réanimation médicale, la qualification se définit par le DESC de réanimation médicale ou la qualification ordinale : dans les services ou unités de réanimation chirurgicale, la qualification se définit par le DES d'anesthésiologie-réanimation chirurgicale ou le CES d'anesthésie-réanimation. Dans les unités ou services de réanimation médicochirurgicale, la qualification se définit par le DES d'anesthésiologie-réanimation chirurgicale (ou le CES d'anesthésie-réanimation) ou le DESC de réanimation médicale (ou laqualification ordinale). Dans ce dernier cas, le panachage des équipes est indispensable. Le type de qualification du responsable de l'unité ou du service est fonction de l'intitulé de la structure. Il peut être indifféremment réanimateur médical ou anesthésiste-réanimateur chirurgical pour les services de réanimation médico-chirurgicale. La garde sera effectuée selon les mêmes principes de qualification,conformément à la réglementation en vigueur.
Pour ce qui concerne les services ou unités de réanimation pédiatrique médicale ou polyvalente, la qualification se définit par le DES de pédiatrie et le DESC de réanimation médicale ou la qualification ordinale.
Dans les unités de réanimation pédiatrique chirurgicale, la qualification se définit par le DES d'anesthésiologie-réanimation chirurgicale.
-3 Les unités de soins intensifs
Elles doivent être soumises à autorisation.
Elles prennent en charge des patients nécessitant une surveillance constante dans le but de diagnostiquer et de traiter une défaillance viscérale. Tous les moyens de la réanimation ne sont pas disponibles dans une unité de soins intensifs.
3-1. Les unités de soins intensifs médicales : ce sont des unités spécialisées, dont l'exemple le plus classique est celui des soins intensifs cardiologiques. Elles n'accueillent que des malades relevant d'une spécialité, présentant ou risquant de présenter à brève échéanche une défaillance monoviscérale. En cas d'atteinte multiviscérale et en particulier de nécessité de ventilation artificielle, les patients doivent être transférés dans un service de réanimation, dans un délai maximal de 48 heures. Le mode de fonctionnement de ces unités doit être défini par les spécialités concernées. Ces unités doivent être limitées à quelques spécialités (énumération dans le texte réglementaire).
En fonction de la taille de l'établissement, des besoins de la population desservie ou du recrutement, une ou plusieurs unités de soins intensifs peuvent exister dans un même établissement. En revanche, dans les établissements de taille moyenne, le regroupement du service de réanimation et des unités de soins intensifs, à l'exception de l'unité de soins intensifs cardiologique lorsqu'existe un service de cardiologie, est souhaitable.
3-2. Les unités de soins intensifs chirurgicales
Les unités de soins intensifs chirurgicales répondent aux critères suivants
des locaux spécialement aménagés, avec un nombre de lits inférieur à huit ;
la spécialisation du matériel et la nature du plateau technique dépendent de la pathologie traitée dans l'unité ;
une permanence médicale 24/24 h qualifiée, dans l'établissement et pas forcément dans l'unité ;
une permanence soignante assurée par du personnel expérimenté en nombre suffisant et affecté exclusivement à l'unité
des indices de gravité et de charge en soins moins importants qu'en réanimation ;
une durée d'assistance ventilatoire inférieure ou égale à 24 heures. Si l'assistance ventilatoire doit se prolonger, le transfert vers une unité ou un service de réanimation doit être envisagé
une convention doit être établie avec une ou des structures de réanimation dans le même établissement ou dans des établissements voisins dans le cadre d'un réseau de soins. Ces unités ne sauraient fonctionner comme un service ou une unité de reanimation déguisé et sans sécurité. Une unité de soins intensifs chirurgicale non spécialisée ne peut exister qu'en l'absence d'un service de réanimation médico-chirurgicale, ou d'un service ou d'une unité de réanimation médico-chirurgicale, ou d'un service ou d'une unité de réanimation chirurgicale ;
dans la mesure où les anesthésistes-réanimateurs prennent en charge ces patients de soins intensifs chirurgicaux, ces unités devraient préférentiellement être rattachées aux départements ou services d'anesthésie-réanimation chirurgicale, ou faire l'objet d'une convention avec les services d'anesthésie-réanimation chirurgicale ;
les spécialités chirurgicales soumises à autorisation (neurochirurgie, chirurgie cardiaque ... ) dans le cadre de l'article L 712 du code de Santé Publique peuvent disposer de moyens de réanimation qui doivent faire l'objet d'une réflexion particulière.
3-3. La permanence médicale, dans les unités de soins intensifs, doit être qualifiée.
Dans les unités de soins intensifs médicales, la qualification se définit par un DES de la spécialité, éventuellement complété par le DESC de réanimation médicale, ou par la qualification ordinale dans les unités de soins intensifs chirurgicales, la qualification se définit par le DES d'anesthésiologie-réanimation chirurgicale ou le CES d'anesthésie-réanimation. Le type de qualification du responsable de l'unité est fonction de l'intitulé de la structure.
La garde sera effectuée avec le même niveau de qualification qu'en réanimation, par un médecin de type DES ou DESC, présent dans l'établissement.
-4 Les unités de surveillance continue
Elles ne sont pas soumises à autorisation. Ces structures prennent en charge les patients dont la pathologie et/ou le traitement nécessitent une densité de soins infirmiers trop élevée pour permettre une hospitalisation dans une unité de soins classique. Elles constituent un niveau intermédiaire entre les deux précédents types de structure et les unités de soins classiques. Elles ne peuvent pas prendre en charge des patients traités par assistance ventilatoire pour une défaillance viscérale aiguë.
Ceci justifie à la fois :
Un personnel soignant affecté à la structure en nombre suffisant, 24/24 h.
Un personnel médical, dont la permanence sur place 24/24 h n'est pas exigée, mais avec au minimum une astreinte et la possibilité d'un recours rapide à un médecin présent 24/24 h dans l'établissement.
Un regroupement géographique des lits est nécessaire.
Une convention avec une ou des structures de réanimation, dans le même établissement ou dans des établissements voisins dans le cadre d'un réseau de soins.
Dans les établissements disposant d'unité(s) ou de service(s) de réanimation, une unité au moins de surveillance continue a entre autres pour mission d'assurer un dégagement rapide des patients ne nécessitant pas ou plus de soins de réanimation.
-5 Évaluation-Accréditation
Les services qui demandent une accréditation sont des structures exerçant déjà ce type d'activité et qui peuvent répondre aux items retenus. La création d'une activité nouvelle de réanimation nécessite il appréciation,entre autres, du nombre de transferts de patients vers les services de réanimation existants et des moyens prévus.
L'organisation au sein de chaque établissement de la réanimation et des soins intensifs doit faire l'objet d'une actualisation périodique. Les critères définis aux paragraphes 2-1 et 3-2 doivent être établis en accord avec les différents professionnels concernés et être actualisés périodiquement.
